第48回A問題 第68問「心原性失神の病態と鑑別」について

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68　心拍出量の減少により失神を引き起こす疾患はどれか。1つ選べ。

１　低血糖

２　くも膜下出血

３　大動脈弁狭窄症

４　アナフィラキシー

５　一過性脳虚血性発作

解答　３

【AIによる解説】

第68問「心原性失神の病態と鑑別」について、心拍出量の低下というメカニズムを中心に詳しく解説します。

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簡易解説

正解は3です。

大動脈弁狭窄症（AS）は、左心室から全身へ血液を送り出す出口にある「大動脈弁」が硬くなって狭くなる疾患です。運動時など、全身がより多くの血液を必要とする場面で、物理的な狭窄のために血液を十分に送り出せず、心拍出量が急激に不足します。その結果、脳への血流が一時的に途絶え、失神（心原性失神）を引き起こします。

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詳細解説

失神とは「一過性の脳全般の血流低下による、短時間の意識消失」と定義されます。救急現場では、その原因が「心臓」にあるのか、「脳」にあるのか、あるいは「自律神経」などにあるのかを見極めることが重要です。

1. 正解の根拠：大動脈弁狭窄症と失神

大動脈弁狭窄症（Aortic Stenosis）では、心臓が一生懸命収縮しても、狭い弁の間を血液が通り抜けることができません。

• 病態： 軽症のうちは代償機能が働きますが、重症化すると心臓のポンプ機能の限界を超えます。

• 失神のタイミング： 特に労作時（動いた時）に、筋肉などの末梢組織で血管が広がり血液が必要になりますが、心臓からの供給（心拍出量）が追いつかず、脳血流が相対的に不足して失神します。

• 臨床的意義： ASによる失神は予後不良のサインであり、突然死のリスクが高い「超警戒」すべき病態です。

2. 他の選択肢の分析（意識障害・失神のメカニズム）

• 選択肢1（低血糖）： 脳のエネルギー源である「糖」が不足して意識を失います。これは「血流の低下」ではなく「栄養の欠乏」による意識障害であり、通常は失神の定義（一過性で自然回復する血流障害）には含まれません。

• 選択肢2（くも膜下出血）： 脳動脈瘤の破裂により、急激に脳圧が上昇して意識を失います。これは「心拍出量の減少」が原因ではありません。

• 選択肢4（アナフィラキシー）： 重症のアナフィラキシーショックでは血圧が低下して失神することがありますが、これは血管が異常に拡張して血液が末梢に溜まってしまう「分布異常性ショック」が主因です。

• 選択肢5（一過性脳虚血発作：TIA）： 脳の血管が一時的に詰まりかけることで起こります。これは「心臓からの送り出し（心拍出量）」の問題ではなく、「脳の血管自体」のトラブルです。

3. 失神の3大分類

救急救命士が現場で活用すべき分類は以下の通りです。

分類	代表的な疾患・原因	メカニズム
反射性（神経調節性）	血管迷走神経反射、状況失神	自律神経の乱れによる血圧低下・徐脈
起立性低血圧	脱水、降圧薬、自律神経不全	立ち上がり時の重力による血流低下
心原性	大動脈弁狭窄症、不整脈、心筋梗塞	心臓のポンプ機能不全による心拍出量減少

4. 救急救命士としての臨床的視点

失神を主訴とする傷病者に接触した際は、以下の「ASの3徴」を念頭に聴取を行います。

1. 胸痛（心筋への酸素不足）

2. 失神（脳への血流不足）

3. 呼吸困難（心不全の兆候）

もし、高齢者が「動いた時に意識を失った」と訴え、心音聴診で（可能であれば）収縮期雑音が聞こえたり、胸痛を伴っていたりする場合は、重症の大動脈弁狭窄症を強く疑い、搬送中も急変（心停止）に対するモニター監視と準備を怠らないようにします。