第48回A問題 問59「腹痛の分類（内臓痛）」について

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59　内臓痛を疑わせる腹痛の所見はどれか。１つ選べ。

１　持続性である。

２　体動で増強する。

３　自律神経症状がない。

４　局在が不明瞭である。

５　腹膜刺激徴候を認める。

解答　４　　11版P.528

【救命士王による回答】

　

　腹痛の場合、痛みの箇所を指で示すことができるか。腹膜刺激症状（圧痛・反跳痛・板状硬）、下痢・最終便、嘔気の有無。最後に食べた時間と場所等を聴取。

　高齢者ではなく、中年の強い腹痛の場合は、尿管結石等の可能性も考慮する。

【AIによる回答】

第59問「腹痛の分類（内臓痛）」について、神経解剖学的なメカニズムと体性痛との違いに焦点を当てて解説します。

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簡易解説

正解は4です。

腹痛は「内臓痛」「体性痛」「関連痛」の3つに大別されます。内臓痛は、腹部臓器の伸展や痙攣によって生じ、痛みを伝える神経の分布が粗いため、傷病者はどこが痛いのかを特定しにくく、「局在が不明瞭」になるのが特徴です。一方、1・2・5（持続性、体動での増強、腹膜刺激徴候）は、痛みの局在がはっきりしている「体性痛」の典型的な所見です。

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詳細解説

救急現場での腹部評価において、痛みの性質から「どこで何が起きているか」を推測することは、緊急度判定の要となります。本問は、内臓痛と体性痛の性質の違いを問う、救急救命士にとって基礎的かつ重要な問題です。

1. 内臓痛のメカニズムと特徴（正解の根拠）

内臓痛は、胃、腸、胆嚢などの管腔臓器が過度に膨らんだり（伸展）、激しく収縮したり（痙攣）した際に発生します。

• 局在の不明瞭さ： 内臓の痛みは自律神経（交感神経）を介して伝えられます。この神経は体性神経ほど細かく分布しておらず、複数の脊髄節にまたがって入力されるため、脳は痛みの発生源をピンポイントで特定できません。その結果、傷病者は「お腹全体が痛い」「真ん中あたりが重苦しい」といった表現をします。これが正解の根拠です。

• 間欠的な痛み： 内臓の蠕動運動や収縮に合わせて痛みが強まったり弱まったりする「疝痛（せんつう）」の形をとることが多いのも特徴です。

2. 他の選択肢（体性痛の所見）の分析

体性痛は、腹膜（壁側腹膜）、腸間膜、横隔膜などに炎症や物理的な刺激が及んだ際に生じる痛みです。

• 選択肢1（持続性）： 炎症が組織を刺激し続けるため、波がなく持続的な痛みが続きます。

• 選択肢2（体動で増強）： 身体を動かすと炎症を起こした腹膜が擦れるため、痛みが著明に増強します。

• 選択肢5（腹膜刺激徴候）： 圧痛、反跳痛（ブルンベルグ徴候）、筋性防御などがこれに当たります。これらは炎症が壁側腹膜に波及している証拠であり、外科的緊急疾患（急性腹症）を示唆する重要なサインです。

3. 自律神経症状について

• 選択肢3の誤り： 内臓痛は自律神経を介して伝わるため、痛みとともに冷や汗、吐き気、顔面蒼白、血圧の変動といった「自律神経症状」を伴いやすいのが大きな特徴です。「自律神経症状がない」という記述は誤りです。

4. 救急救命士としての臨床的視点

典型的な例として「急性虫垂炎」があります。

1. 初期： 虫垂の内腔が閉塞して内圧が上がるため、上腹部（みぞおち）付近に「局在の不明瞭な内臓痛」が現れます。この時、吐き気などの自律神経症状を伴うことが多いです。

2. 経過： 炎症が進んで虫垂周囲の壁側腹膜に及ぶと、右下腹部に「局在のはっきりした鋭い体性痛」へと変化し、歩行時の響きや反跳痛が出現します。

このように、痛みの性質が「内臓痛（どんより、不明瞭、波がある）」から「体性痛（鋭い、明瞭、持続的）」へ変化した場合は、炎症の波及や臓器穿孔などの重症化を疑い、一刻も早い外科的処置が可能な病院への搬送を選択する必要があります。

※内臓痛とは

「内臓痛」とは、胃や腸、心臓などの臓器自体が刺激を受けたときに感じる痛みです。

私たちが転んで膝をすりむいた時の「ヒリヒリする痛み」や、ぶつけた時の「ピンポイントな痛み（体性痛）」とは、発生の仕組みも感じ方も根本的に異なります。

具体的には、以下のような3つの大きな特徴があります。

1. 痛みの場所がはっきりしない

指で「ここが痛い」と一箇所を指し示すのが難しく、お腹や胸の「どのあたりか分からないけれど、全体的にどんよりと痛い」と感じるのが一般的です。これは、内臓の神経が皮膚の神経ほど細かく分布していないためです。

2. 鈍く、重苦しい感じ

鋭い痛みというよりは、以下のような表現で例えられることが多いです。

• 重苦しい、どんよりしている

• 締め付けられるような感じ

• 深くからくる、うずくような痛み

• 差し込むような痛み（仙痛）

3. 自律神経の症状を伴いやすい

内臓の神経は自律神経と密接に関わっているため、強い痛みとともに以下のような症状が現れることがよくあります。

• 吐き気・嘔吐

• 冷や汗

• 血圧の変動や顔面蒼白

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なぜ内臓が痛むのか？

内臓は、メスで切られたり焼かれたりしても痛みを感じにくいと言われていますが、代わりに以下の刺激に対して非常に敏感です。

• 平滑筋の過度な収縮・痙攣: 胃痙攣や腸の過剰な動きなど。

• 壁の伸展・膨張: 結石などで管が詰まり、内圧が上がってパンパンに膨らんだ状態。

• 虚血: 血流が止まって酸素が足りなくなる状態（心筋梗塞など）。

• 炎症: 臓器そのものに炎症が起きている状態。

「関連痛」という現象

内臓痛が強くなると、脳が場所を勘違いして、全く別の場所に痛みを感じさせることがあります。

• 例: 胃が悪いのに背中が痛い、心臓に問題があるのに左肩や歯が痛む、など。これを「関連痛」と呼びます。

もし現在、特定の部位が持続的に痛んだり、冷や汗を伴うような重い痛みがある場合は、無理をせず医療機関への相談を優先してください。