第48回A問題 第67問「頭痛に伴う瞳孔異常（散瞳）の臨床的意義」について

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67　一側の散瞳を呈する頭痛の傷病者で疑うべき原因疾患はどれか。1つ選べ。

１　片頭痛

２　緊張型頭痛

３　くも膜下出血

４　慢性副鼻腔炎

５　一酸化炭素中毒

解答　３

【AIにょる解説】

第67問「頭痛に伴う瞳孔異常（散瞳）の臨床的意義」について、脳神経解剖の観点から詳しく解説します。

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簡易解説

正解は3です。

くも膜下出血（SAH）では、動脈瘤の破裂や脳浮腫に伴う脳圧の上昇により、動眼神経（第Ⅲ脳神経）が圧迫されることがあります。動眼神経には瞳孔を収縮させる副交感神経線維が含まれているため、これが麻痺すると「一側の散瞳（瞳孔不同）」が生じます。他の選択肢の頭痛（片頭痛、緊張型頭痛、副鼻腔炎）では、通常このような不可逆的な瞳孔異常は伴いません。

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詳細解説

救急現場において、頭痛を訴える傷病者の瞳孔不同を確認した際、救急救命士は「脳ヘルニア」や「動眼神経麻痺」といった、脳外科的超緊急事態（レッドフラッグ）を察知しなければなりません。

1. 正解の根拠：くも膜下出血と動眼神経麻痺

くも膜下出血の原因の多くは「脳動脈瘤の破裂」です。特に、内頸動脈と後交通動脈の分岐部（IC-PC分岐部）にある動脈瘤が破裂、あるいは拡大すると、そのすぐ近くを通る動眼神経を物理的に圧迫します。

• 動眼神経の役割： 眼球の運動（上・下・内側への動き）と、瞳孔を小さくする（縮瞳）命令を伝えています。

• 散瞳のメカニズム： 動眼神経の外側には瞳孔収縮を司る神経線維が走っています。ここが圧迫されて機能しなくなると、対抗する交感神経（瞳孔を広げる働き）が優位になり、刺激された側の瞳孔が開いたまま（散瞳）になります。

2. 脳ヘルニアへの警戒

頭痛、意識障害に加えて一側の散瞳が見られる場合、脳出血や脳浮腫によって脳が押し出される「脳ヘルニア（鉤ヘルニア）」の状態を示唆します。これは脳幹を圧迫し、心停止・呼吸停止に直結する極めて危険なサインです。

3. 他の選択肢の分析

• 選択肢1（片頭痛）： 激しい拍動性頭痛、吐き気、光過敏を伴いますが、通常は瞳孔不同を伴いません。

• 選択肢2（緊張型頭痛）： 肩こりや締め付けられるような痛みであり、神経学的な欠落症状（散瞳など）は起こりません。

• 選択肢4（慢性副鼻腔炎）： いわゆる蓄膿症です。顔面痛や頭重感はありますが、瞳孔への影響はありません。

• 選択肢5（一酸化炭素中毒）： 全身の低酸素状態を引き起こしますが、初期症状として一側だけに散瞳が現れることは考えにくく、前述の通り皮膚紅潮などが特徴となります。

4. 救急救命士としての臨床的視点：瞳孔評価の3ステップ

現場で頭痛傷病者に接触した際は、以下の手順で瞳孔を評価します。

1. 大きさの確認： 左右差（瞳孔不同）がないか。通常、0.5mm以上の差があれば異常を疑います。

2. 対光反射： 光を当てて素早く縮瞳するか。反応が鈍い、あるいは消失している場合は神経圧迫や脳幹障害を疑います。

3. 眼球運動： 散瞳している側の目が外側を向いていないか、瞼が下がっていないか（眼瞼下垂）を確認します。

「バットで殴られたような激痛」に加え、一側の瞳孔が開いている（散瞳）所見を確認した場合は、一刻を争う脳外科疾患として、DMATや脳卒中センターといった高度な医療機関への早期接触と迅速な搬送が求められます。