26 ヒヤリハット報告について正しいのはどれか。1つ選べ。
１ 当事者の氏名を公表する。
２ 報告内容を組織で共有する。
３ 報告書を処罰の根拠とする。
４ 個人エラーに焦点をあてる。
５ 当事者に謝罪と反省とを求める。
解答 ２ 11版P.270
【オリジナル解説】
正解は ２ 報告内容を組織で共有する。 です。
ヒヤリハット報告（インシデント報告）の最大の目的は、個人の責任追及ではなく、**「組織全体での事故防止（安全管理）」**にあります。
各選択肢の解説
１ 当事者の氏名を公表する。 誤り。氏名の公表は心理的心理的障壁となり、報告が隠蔽される原因になります。原則として匿名性を担保し、報告しやすい環境を作ることが重要です。
２ 報告内容を組織で共有する。（正解） 正しい。一人の「ヒヤリ」とした経験を組織全体で共有・分析することで、同様のミスが重大な事故（アクシデント）に発展するのを未然に防ぐことができます。
３ 報告書を処罰の根拠とする。 誤り。処罰の根拠にしてしまうと、隊員は不利益を恐れて報告しなくなります。ハインリッヒの法則にある「氷山の一角」を捉えるためには、処罰と切り離す必要があります。
４ 個人エラーに焦点をあてる。 誤り。個人の注意不足を責めるのではなく、「なぜそのエラーが起きたのか」という**背後要因（システム、資器材の配置、連携の不備など）**に焦点をあてるべきです。
５ 当事者に謝罪と反省とを求める。 誤り。精神論的な反省（「次は気をつけます」）だけでは対策になりません。具体的な手順の改善やダブルチェックの導入など、仕組みの改善が求められます。
救急救命士としてのポイント：ハインリッヒの法則
救急現場での安全管理を考える上で、以下の比率を意識しておきましょう。
1：29：300
1件の重大事故（アクシデント）の裏には、
29件の軽微な事故があり、
その裏には300件のヒヤリハットがある。
この300件のヒヤリハットを組織でしっかり吸い上げることが、現場での医療安全（セーフティマネジメント）の根幹となります。行政書士試験の勉強においても、こうした組織管理やコンプライアンスの考え方は「行政組織論」に通じる部分がありますね。
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