第48回A問題 47問「大後頭孔ヘルニア（小脳扁桃ヘルニア）で圧迫される部位」について

 第48回救急救命士国家試験A問題はこちら

47　大後頭孔ヘルニアで圧迫される部位はどれか。１つ選べ。

１　延髄

２　間脳

３　視神経

４　大脳脚

５　動眼神経

解答　１　11版P.473

【救命士王による解説】

　脳血管障害を疑った場合、発症時間、頭痛、嘔気、麻痺の有無等は必ず聴取すること。

　血圧が高い場合には、半坐位で嘔吐に注意し、搬送する。スクープストレッチャーで車内収容しても、車内収容後速やかにスクープを外し、半坐位にすること。

　脳ヘルニアの場合、クッシング現象（血圧上昇＆徐脈）が認められることがある。

【AIによる解説】

第47問「大後頭孔ヘルニア（小脳扁桃ヘルニア）で圧迫される部位」について、解剖学的構造と臨床的な緊急性を踏まえて詳しく解説します。

---

簡易解説

正解は1です。

脳ヘルニアの一種である大後頭孔ヘルニアは、頭蓋内圧の上昇により小脳扁桃が脊柱管内へ押し出される病態です。この際、大後頭孔に位置する延髄が強力に圧迫されます。延髄には呼吸や循環を司る生命維持の枢軸（生命維持センター）が存在するため、圧迫によって呼吸停止や心停止を招く極めて危険な状態となります。他の選択肢の部位は、脳幹の上部や末梢神経であり、圧迫されるヘルニアの種類が異なります。

---

詳細解説

脳ヘルニアとは、頭蓋内の病変（血腫、腫瘍、浮腫など）によって脳組織が本来あるべき場所から押し出され、隣接する組織を圧迫する病態です。どこが押し出され、どこを圧迫するかによって症状が異なり、特に大後頭孔ヘルニアは救急現場において最も警戒すべき致命的なヘルニアです。

1. 正解の根拠：延髄の圧迫と生命危機

大後頭孔（後頭骨にある大きな穴）は、頭蓋腔と脊柱管を繋ぐ通路であり、ここには脳幹の最下部である延髄が位置しています。強い頭蓋内圧亢進が起きると、小脳の底部にある「小脳扁桃」がこの大後頭孔へ嵌まり込み、延髄を締め付けます。

延髄には、自律神経の中枢である呼吸中枢や循環中枢が存在します。そのため、ここが圧迫されると、意識障害の悪化に続いて、突然の呼吸停止や急激な血圧変動、そして心停止へと至ります。これが、脳外科的緊急疾患において「大後頭孔ヘルニアが疑われる場合は腰椎穿刺が禁忌」とされる理由でもあります（圧格差でヘルニアを助長するため）。

2. 他の選択肢とヘルニアの種類の関係

• 選択肢2（間脳）： 間脳（視床・視床下部）は脳の中心部にあり、中心性ヘルニアなどで下方へ押し下げられることはありますが、大後頭孔で圧迫される主要部位ではありません。

• 選択肢4・5（大脳脚・動眼神経）： これらは主に「テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）」で圧迫される部位です。側頭葉の鉤部が小脳テントの縁を越えて押し出されると、中脳にある大脳脚（錐体路）や動眼神経を圧迫し、対光反射の消失、瞳孔不同、反対側の片麻痺を引き起こします。

• 選択肢3（視神経）： 視神経は脳の前面に位置しており、脳ヘルニアによる直接的な圧迫よりも、脳圧亢進に伴う「うっ血乳頭」などの症状として現れるのが一般的です。

Shutterstock
詳しく見る

3. 救急救命士としての現場視点

救急現場で脳出血や頭部外傷の傷病者を観察する際、JCS/GCSによる意識評価とともに、クッシング現象（血圧上昇と徐脈）の有無を確認することが重要です。クッシング現象は脳圧亢進のサインであり、そのまま放置すれば大後頭孔ヘルニアへ進行するリスクを示唆します。

特に「急激な意識レベルの低下」と「呼吸パターンの異常（チェーンストークス呼吸や失調性呼吸）」が見られた場合は、延髄への圧迫が始まっている可能性を考慮し、高次医療機関への超緊急搬送と、適切な気道管理・換気維持を行うことが求められます。

脳ヘルニアについて追加解説

脳ヘルニアが進行している病態では、一般的に血圧は著しく高くなります。

これは、脳内の圧力が上がる（頭蓋内圧亢進）ことで脳への血流が途絶えそうになり、脳が無理やり血液を送り込もうとして全身の血圧を爆発的に上昇させるためです。

この際、以下の3つの特徴的なサインが現れることが多く、これを**「クッシング現象（クッシングの三徴）」**と呼びます。

クッシング現象（Cushing's triad）

1. 血圧の上昇： 特に収縮期血圧（上の血圧）が著明に上がります。

2. 徐脈（脈が遅くなる）： 血圧が上がりすぎたことに反応し、心拍数が減少します。

3. 不同規則な呼吸： 脳幹が圧迫されることで、呼吸のリズムが乱れます。

---

注意点：血圧が「低い」場合

もし脳ヘルニアが疑われる状況で**血圧が低い（ショック状態）**のであれば、それは脳だけの問題ではなく、他に大きな出血（腹腔内出血や胸郭内出血など）があるか、あるいは脳ヘルニアが末期に達し、生命維持を司る脳幹の機能が完全に破綻（脳死に近い状態）している可能性が考えられます。

現場や臨床でこのサインが見られた場合は、脳幹が物理的に押しつぶされている極めて危険な状態（切迫性脳ヘルニア）であり、一刻を争う脳外科的処置が必要です。